در حال بارگذاري - Loading...
دکتر علی عموشاهی - برتري اسپاينال بر اپيدورال در زايمان بيدرد

برتري اسپاينال بر اپيدورال در زايمان بيدرد

كاهش درد و رنج زایمان یكی از وظایف اخلاقی جامعه پزشكیاست كه بدلیل جدال بر سر روش انجام آن، اجرائی شدن آنرا همواره به چالش كشیده است. با هدف یافتن کم عارضه ترین روش از بین راههای رایج موجود تحقیق زیر صورت گرفت.

عنوان :

برتریهای فنتانیل اسپاینال بر بوپی واكائین اپیدورال در زایمان بیدرد
Superiority of intrathecal fentanyl on epidural bupivacaine in the labor analgesia

عنوان مكرر :

برتریهای زایمان بیدرد اسپاینال بر اپیدورال
Running title : Priority of spinal analgesia in the painless labor

-----------------
نویسنده گان :
1 ـ علی عموشاهی، متخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه، بیمارستان عیسی بن مریم اصفهان ـ دانشگاه علوم پزشكی ـ بهمن 1389 ـ 09131158298 liamoushahy@yahoo.com                              تلفن تماس برای چاپ : 03112334374
2 ـ سیده زهرا علامه، متخصص زنان زایمان و نازائی، استاد دانشگاه علوم پزشكی اصفهان
3 ـ مژگان صفائی مقدم، پزشك عمومی، دانشگاه علوم پزشكی اصفهان

خلاصه مقاله ( فارسی )
مقدمه :
كاهش درد و رنج زایمان یكی از وظایف اخلاقی جامعه پزشكی است كه بدلیل جدال بر سر روش انجام آن، اجرائی شدن آنرا همواره به چالش كشیده است. با هدف یافتن کم عارضه ترین روش از بین راههای رایج موجود تحقیق زیر صورت گرفت.
روش كار : در این پژوهشتکنیکهای آنالژزی زایمانی که توسط یک گروه ثابت و در سه بیمارستان مختلف اصفهان طی سالهای 1382 تا 1388 بکار رفته است مورد بررسی قرار گرفته.پنج گروه زایمان؛ شامل زایمان طبیعی با درد(NVD, n=1145)، زایمان بیدرد با انتونكس(ETX, n=2572)، زایمان بیدرد با 125میکروگرم فنتانیل اسپاینال(2219=(SP, n، زایمان بیدرد با بوپی واكائین0.125% اپیدورال(322=(EP,n و سزارین(n=3752 CS,) از نظر آپگار نوزاد، عوارض مادری و رضایتمندی از بیدردی مقایسه گردیده است.

یافته ها :
نوزادان بدحال(آپگار کمتر از 8) در گروه بادرد4/1%،در CS 6/2%، در ETX 6/1%، در SP 5/1% و در EP 7/2% بوده است(P>0.05). بیشترین کاهش درد(کاهشNRS=Numeric Rating scale) و رضایتمندی از بیدردی در گروه SP و بیشترین عوارض مادری(افزایش مدت زایمان، نیاز به مانور فشار بر فوندوس رحم، نیاز به وکیوم، فورسپس یا سزارین) در گروه EP مشاهده گردید. قدرت آنالژزی انتونکس ضعیفتر از بقیه گروهها بوده ولی کمترین عوارض جنینی و مادری را داشته است.

نتیجه گیری :
آپگار نوزادان متولد شده از راه طبیعی با درد، سزارین، بیدرد انتونکس و یا بیدرد نوروآگزیال تفاوتی با یکدیگر ندارد. از نظر قدرت كاهش درد، اسپاینال با فنتانیل قویترین روش است در حالی كه عوارض مادری و جنینی آن در حد روش انتونكس بوده و اندك میباشد. به نظر میرسد تسکین درد اگر با انتونکس شروع شود و در صورت مقاوم بودن درد، از روش اسپاینال با فنتانیل استفاده گردد با حدااقل عوارض، حداکثر رضایتمندی بدست خواهد آمد. اگر مادر در وضعیت نیمه نشسته قرار گرفته و اکسیژن برای وی تجویز گردد؛ دوز micgr125 فنتانیل اسپاینال خطر سرکوب تنفسی برای وی و جنینش ندارد. درصد ناچیزی(حدود پنج درصد) از مادران ممکن است به تکرار پونکسیون لومبار و تزریق مجدد فنتانیل نیاز پیدا کنند.

واژه های كلیدی :
زایمان بیدرد، اسپاینال با فنتانیل، اپیدورال با بوپی واكائین

Abstract
Background : To reduce the pain of the labor is a moral duty with challenging modes. To find a more efficient and less harmful technique of some routine methods of pain relief we designed this project. Method : We evaluated 5 kind of delivery in 3 hospitals of Esfahan during 2001 ـ 2009. Normal vaginal delivery (NVD group, n=1145), cesarean (CS, n=3752), entonox analgesia (ETX, n=2572), spinal analgesia with 125 micg fentanil (SP, n=2219) and Epidural analgesia with Bupivacain0.125% (EP, n=322) were compared with regard to apgar score.The maternalsatisfaction and complications of analgesic techniques were studied.

 Results : Low apgar birth(less than 8) was 1.4% in group NVD, 2.6% in CS, 1.6% in ETX, 1.5% in SP and 2.7% in EP group that differences between EP and ETX was significant(P<0.05).The best pain relief was achieved by Spinal fentanyl. The more maternal and delivery complications like increasing the duration from neuroaxial injection to child birth, the need to fundal pressure, need to vacuum or forceps and cesarean rate were seen in EP group.

‍Conclusion : Intrathecal fentanil was the strongest method of painkilling. It’s fetomaternal complications were least compared to entonox method. It seems that we should better start the analgesia with entonox at the beginning, and if needed continue with spinal analgesia with fentanil. If we put parturient in semi sitting position and administer oxygen with facial mask there isn’t any possibility of respiratory depression.
Keywords : Pain management in the labor, Spinal, Fentanil, Epidural, Bupivacaine

مقدمه :
هدف : امروزه طیف وسیعی از روشهای گوناگونی برای تسکین درد زایمان مطرح شده است. در یک سر طیف روشهای غیر دارویی قرار دارد که مهمترین حسنشان بی عارضه بودن و بزرگترین عیبشان کم اثر بودن می باشد. در سوی دیگر طیف، متدهای تهاجمی بیهوشی و بیحسی رژیونال واقع شده است که بر عکس روشهای غیر دارویی؛ از عوارض زیاد ولی اثربخشی بالا برخوردارند(1).

روشهایی غیر دارویی همچون زایمان فیزیولوژیک، زایمان در آب، زایمان با حضور همسر، ماساژ، لاماز، ریلکسیشن، هیپنوتیزم، شیاتسو، آروماتیک تراپی، تحریک الکتریکی و غیره گستره وسیعی می باشند که متاسفانه بدلیل وقتگیر بودن برای حصول نتیجه و مشکلات اجرائی دیگر مغفول مانده اند. آنچه سهل الوصول تر و رایجتر از روشهای دارویی مورد استفاده قرار گرفته روشهای دارویی مانند انتونکس، اپیدورال، اسپاینال و تزریق سایر داروهای سداتیو مثل پتدین، پرومتازین و رمیفنتانیل می باشد. هدف این پژوهش یافتن کم خطر ترین روش دارویی است که اثر بخشی مطلوب و رضایتمندی بالایی نیز برای مادر و عامل زایمان به همراه داشته باشد.

تاریخچه : از سالهای حدود 1380 گاز انتونکس در ایران تولید شد و مقالات متعددی در زمینه بررسی اثرات آن در زایمان بیدرد انجام گرفت. با افزایش آمار سزارین توجه مسئولین به سوی زایمان بیدرد بیشتر شد و متخصصین بیهوشی به کمک متخصصین زنان زایمان و ماماها آمده و عرصه زایمان بیدرد برای روشهای متعدد دارویی بویژه اپیدورال و اسپاینال بیشتر شد. با گسترش روشهای مزبور بتدریج عوارض هر روش نیز که قبلا مورد نگرانی متخصصین زنان و زایمان بود آشکارتر گردید(2).

نگرانیهای موجود زمینه را برای انواع پروژه های تحقیقاتی فراهم کرد و پژوهشهایی بر روی بیدردی و بیحسی اپیدورال که بیشترین مدخل نگرانیها بود انجام شد. زمینه تحقیق : از نظر تئوریک علت نگرانی از روش اپیدورال این است که داروی بیحس کننده موضعی(بوپی واکائین=مارکائین) تزریق شده در فضای اپیدورال سه اثر مهم ایجاد میکند.1 ـ بلوک حسی 2 ـ بلوک حرکتی 3 ـ بلوک سمپاتیک ولی تنها بلوک حسی آن اثر مطلوب ضد دردی را دارد که خود همین بیحسی نیز در صورت شدید بودن میتواند حس پروپیوسپشن و درک مادر از فشار سر جنین بر روی پرینه را تضعیف کند. چنین بیحس بودنی ممکن است مانع از همکاری و کمک مادر در پروسه زور زدن لحظات تولد شود. بلوک حرکتی شدت بخش این عارضه خواهد بود و در نتیجه احتمال آسینکلیتیسم افزایش می یابد. بلوک سمپاتیک موجب افت فشارخون مادر و کاهش خونرسانی به رحم و جنین خواهد شد اگرچه با دوزهای رقیق و اندک بوپی واکائین در زایمان بیدرد احتمال بلوک سمپاتیک و بلوک حرکتی اندک است.

 مطالعات ومشاهدات مرتبط : عمده بررسیها نشان میداد که بیدردی و بیحسی اپیدورال فاز دوم زایمان را طولانی میکند. با اینحال اگر چه طول مدت زایمان را افزایش یافته بود ولی این افزایش در برخی مطالعات از نظر آماری با اهمیت نبوده است. نکته مهم و جدال برانگیز مواردی از کاهش آپگار و افزایش نیاز به واکیوم یا سزارین بوده است.
اما روش دیگری نیز در بین روشهای رژیونال آنالژزی وجود دارد که به اسپاینال با مخدر معروف است و در کلینیکهای درد کاربرد دارد. فنتانیل مخدری از خانواده اپیوئیدهاست که 20 برابر مرفین اثر ضد دردی دارد اما خوشبختانه تزریق نخاعی آن خطرات مرفین را که شامل دپرسیون تاخیری تنفسی و استفراغ است ندارد. از سایر داروهای هم خانواده آن میتوان به آلفنتانیل، سوفنتانیل و رمی فنتانیل اشاره کرد. آلفنتانیل کوتاه اثر تر از بقیه است و سوفنتانیل مدت اثر مشابهی با فنتانیل دارد ولی گرانتر است و مختصری اثرات بیحس کنندگی و ایجاد هیپوتنشن در مادر دارد(3).

رمی فنتانیل بصورت پودر لئوفیلیزه قابل حل در آب ساخته شده است و کاربرد آن در فضاهای نوروآگزیال ممنوع است. اٌپیات داخل نخاعی برخلاف بیحس کننده ها ی موضعی نه تنها عوارض بلوک حسی ـ حرکتی و سمپاتیک را ندارند بلکه اثر ضد دردی آنها بسیار قویتر می باشد. نکته مهم دیگر جذب عروقی فوق العاده اندک فضای اینتراتکال است. برخلاف آن، فضای اپیدورال پر عروق بوده و احتمال جذب بوپی واکائین و رسیدن آن به جنین وجود دارد. بوپی واکائین کاردیوتوکسیک بوده و شاید یکی از علل آپگار پائین نوزادان همین موضوع بوده است. با چنین مفروضاتی، ایده ابتکاری فنتانبل نخاعی با دوز بالا پیشنهاد گردید. پس از بررسیهای فارماکولوژیک داروهای موجود در ایران و با طرح این سوال که آیا بهتر نیست به جای اپیدورال با بیحس کننده ها، اسپاینال با مخدرها را جایگزین کنیم، پژوهش خود را آغاز کردیم.

مواد و روشها :
نوع مطالعه : مطالعه از نوع مداخله آینده نگر بوده که سه روش آنالژزی انتونکس، اپیدورال و اسپاینال در بیمارستانهای بهشتی، جرجانی و عیسی بن مریم اصفهلن طی سالهای 1382 تا 1388 توسط یک گروه ثابت شامل متخصص بیهوشی، تکنیسین بیهوشی و ماما مورد اجراء و آزمون قرار گرفت. جهت مقایسه آپگار نوزادان، دو گروه نوزاد حاصل سزارین و زایمان طبیعی نیز همزمان تحت نظر قرار می گرفتند تا با آپگار نوزادان حاصل از زایمانهای بیدرد مقایسه گردند. سزارین و زایمان با دردهای انتخاب شده همگی حاملگی اول بوده و از نظر شرایط دموگرافیک آماری مشابه با سایر گروههای آنالژزی انتخاب شدند و فاکتورهای ورود به مطالعه یا خروج از مطالعه در آنها رعایت شد. در زنان در حال زایمان شکم اول؛ بصورت راندوم و پس از کسب رضایتنامه آگاهانه یکی از روشهای بیدردی ارائه گردید. معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از حاملگی ترم، شروع فاز فعال زایمان، نمایش سر، عدم وجود تب در مادر، عدم وجود بیماریهای جدی سیستمیک که نیاز به مداخله فوری داشته باشد. در صورت وجود زجر جنین، بروز خونریزی شدید، دفع مکونیوم و اختلال انعقادی؛ روشهای آنالژزی مزبور برای مادر شروع نمیشد.

انتونکس که مخلوط فیزیکی اکسیژن و نایتروس اکساید با غلظت 50% از هر کدام می باشد تولید کارحانه درمان گاز ایران مورد استفاده قرار گرفت. گاز انتونکس موجود در کپسول بوسیله یک ماسک متصل به گیوینگ ست ساخت کمپانی انگلیسی SABRE قابل استفاده توسط خود بیمار یا با کمک یک فرد آموزش دیده نطیر تکنسین بیهوشی یا ماما می باشد.انتونکس از فاز فعال زایمان هر زمانی که مادر دیگر نمیتوانست درد را تحمل کند، تجویز میشد و تا پایان زایمان و ترمیم اپی زیوتومی ادامه می یافت. به بیمار آموزش داده میشد که به محض احساس شروع انقباض رحم که پیش درآمد درد است؛ استنشاق انتونکس از داخل ماسکی که بدست وی داده شده است را شروع کند. تکنسین بیهوشی یا مامای آموزش دیده نیز ادامه نگهداری ماسک و تشویق مادر به تنفسهای آهسته و عمیق را بر عهده می گرفت. در صورتیکه همکاری مادر یا هوشیاری وی کاهش میافت تجویز انتونکس قطع میگردید.

در گروه اپیدورال پس از کار گذاشتن کاتتر اپیدورال ساخت شرکت B_Braun، 12 میلی لیتر از داروی بوپی واکائین تولیدی کارخانه AstraZenecaبا رقت %0.125 در فاز فعال زایمان وقتی دیلاتاسیونcm 6 بود تزریق میگردید. با گذشت زمان چنانچه اثر دارو از بین میرفت دوزهای 5 میلی لیتری دیگری تکرار میشد. چنانچه اختلال حسی شدید یا حرکتی یا همودینامیک روی میداد از تکرار دارو تا برطرف شدن عارضه اجتناب میشد.
در روش اسپاینالهنگامی که دیلاتاسیون cm6 تثبیت میشد، 125 میکروگرم فنتانیل(تولیدی کارخانهJonson) از طریق نیدل نازک شماره 29 یا 27 اسپاینال مارک BBraun، بداخل فضای اینتراتکال در سطح L4 ـ 5 یا یک فضا بالاتر(یا پائینتر) تزریق میکردیم. پس از آن مادر در پوزیشن نیمه نشسته قرار داده میشد تا از گسترش دارو به سطوح بالای نخاع جلوگیری شود. فنتانیل چون از خاصیت چربی دوستی بالایی برخوردار است در همان سطوح تزریق شده باقی می ماند و بالاتر نمی رود لذا خطر دپرسیون تنفسی وجود ندارد. با اینحال به همه مادران اکسیژن با کانول نازال یا ماسک صورت تجویز میشد و بوسیله پالس اکسیمتری مانیتور میشدند. نالوکسان نیز بر بالین آنها آماده بود(اگرچه هیچگاه مورد نیاز واقع نشد).

پرسشنامه ای شامل مشخصات سن، وزن، سوایق مامائی مادر باردار، نوع بیدردی زایمانی، علائم حیاتی، تعداد ضربان قلب جنین، مدت فازهای زایمانی، مدت و فواصل انقباضات رحمی، حوادث و عوارض مامائی حین زایمان، آپگار دقیقه اول و پنجم، اسکور درد قبل و پس از اجرای روش ضددرد و رضایتمندی مادر از تکنیک بیدردی برای هر مورد تکمیل می گردید. اسکور درد بر مبنای شدت آن در مقیاس صفر تا ده (Visual Analogue Score)اندازه گیری شد که نقطه صفر معادل نداشتن هر گونه درد و 10 معادل شدیدترین درد ممکنه و نمرات بین آن تخمینی از درد خفیف تا متوسط می باشد. بیمار با نگاه کردن به یک خط کش مدرج 10 سانتیمتری شدت درد خود را روی آن نشان میدهد. ارزیابی کیفی رضایتمندی مادر باردار از بیدردی داده شده بر اساس پاسخ به این سوال که"رضایت شما از بیدردی داده چقدر است؟ " به عمل آمد. جواب این پرسش بصورت سه گزینه "ناراضی"، " رضایت متوسط" و"رضایت کامل=عالی"در پرسشنامه قید گردید. متغیرهای کمی مدت زایمان از زمان تزریق نروآگزیال تا خروج جنین، آپگار، درجه درد پس از تثبیت تکنیک آنالژزیک بصورت میانگین+_ انحراف معیار بیان گردیده و با آزمون t و2 CHIمورد قیاس قرار گرفته اند. متغیرهای کیفی مانند نیاز به واکیوم یا فورسپس، نیاز به سزارین و رضایتمندی بصورت فراوانی(درصد) توصیف شده اند.

نتایج :
در مجموع 5554 مادر باردار نولیپار در این پژوهش بررسی گردیده است. 3998 مورد از آنها مادران ارجاعی از سوی ماماهای مطب دار بوده اند که توسط همان ماما پروسه زایمان از ابتدا تا انتها اداره شده است. با جذب ماماهای مطب دار به بیمارستان عیسی بن مریم اصفهان آمار سزارین در طی یک دوره چهار ساله از سیر صعودی هر سال حدود پنج درصد به سیر نزولی کاهش یافت؛ بگونه ای که در آخرین امار گیری 15.7% کاهش در سزارینها مشاهده گردید. همچنین پس از قطع ارتباط و قرار داد ماماهای مطب دار با بیمارستان آمار سزارین به سیر صعودی قبلی خود بازگشت نمود(نمودار 1).
در 2572 زایمان از انتونکس، در 2219 زایمان از روش اسپاینال و در 322 زایمان از روش اپیدورال برای تسکین درد استفاده شد.
257 مورد از زایمانهای بیدرد ( 4.62 %) به سزارین منتهی شد. میزان سزارین گروه بادرد 3.70%، انتونکس 3.74%، اسپاینال %4.37، اپیدورال 7.73 % بوده است(نمودار2). این در حالیستکه آمار سزارین الکتیو در مراکز مزبور در آن سالها در دامنه بین 30 الی 45 درصد گزارش گردیده بود(
P=0.0009).
در گروههای اسپاینال و اپیدورال آنالژزی از دیلاتاسیونcm 6 داده شد. همانطور که در نمودار 3 دیده میشود، فاصله شروع آنالژزی تا خروج جنین در گروه اسپاینال از گروه اپیدورال کوتاه تر بود( به ترتیب 131دقیقه و 345 دقیقه، P<0.05 ).

درصد نیاز به مانور فشار روی فوندوس رحم، نیاز به وکیوم یا فورسپس در گروه بادرد 2.1%، گروه انتونکس 2.42%، گروه اسپاینال 3.82% و در گروه اپیدورال 10.44% می باشد(نمودار4). مقایسه اسپاینال و اپیدورال تفاوت با اهمیتی را نشان میدهد(p<0.05).
مقایسه درصد سزارین گروه اپیدورال و اسپاینال نیز احتمال کمتری از سزارین را در گروه اسپاینال نشان میدهد(p<0.005) نمودار2.
آپگار مساوی یا کمتر از 8 در زایمانهای بادرد 5.01%، در گروه انتونکس 5.07%، در گروه اسپاینال 7.09% ، در گروه اپیدورال 13.91% و در گروه سزارین 7.16% بدست آمده است(نمودار5).
از طرف دیگر و در یک نگاه گذشته نگر، نوزادان بد حال بستری در بخش نوزادان بیمارستان عیسی بن مریم در یک بازه زمانی هشت ماهه اول سال 1386 از نظر نوع زایمان مطالعه شدند. نوزادان بدحالی که طبق نظر متخصص اطفال و فوق متخصصین نوزادان و همچنین نظر مشورتی متخصصین بیهوشی و زنان زایمان علت بدحالی آنها میتوانست مرتبط با زایمان و نه مسائل مادرزادی یا متابولیک و غیره باشد در لیست جداگانه ای قرار داده شدند. از 22 نوزاد بدحال وارد شده به این لیست 54.54% آنها محصول سزارین، 36.36% آنها محصول زایمان بادرد و 9.09% آنها متولد شده از راه زایمان بدون درد(نمودار6).

قبل و پس از شروع آنالژزی، شدت درد مادر باردار بر اساس مقیاس عددی صفر تا ده درد ارزیابی شده است. پس از تثبیت آنالژزی مجددا شدت درد ارزیابی گردید و درصد کاهش درد بعنوان قدرت ضددردی آن روش محاسبه شد. میزان کاهش شدت درد(قدرت آنالژزی) در روش اسپاینال 95%، در روش اپیدورال 75% و در روش انتونکس 65% اظهار شده است. میانگین قدرتهای مزبور در نمودار7 آمده است. اسپاینال و اپیدورال تفاوت معناداری نداشتند ولی هر دو از انتونکس قویتر بوده اند.
رضایت مادر باردار از روش آنالژزی با در نظر گرفتن سایر جوانب تکنیک، اثربخشی و عوارض آن در آیتم رضایتمندی آنالیز شده است. در گروه انتونکس نارضایتی 15.78% و رضایت کامل 10.52% بوده است. در گروه اپیدورال نارضایتی 14.28 و رضایت کامل 28.57% دیده شده است. در گروه اسپاینال نارضایتی صفر درصد و رضایت کامل 88.23% توسط زن زایمان کرده به این روش اظهار گردیده است(جدول1).
از آنجا که آنالژزی اسپاینال با فنتانیل پس از مدت حدود 3 ساعت به پایان میرسد در 4.7% مادران اتمام اثر ضد دردی فنتانیل بروز نمود که در دو سوم این افراد با تجویز انتونکس آنالژزی زایمان ادامه داده شد و در یک سوم باقیمانده اسپاینال مجدد انجام شد. در دو بیمار تا پایان زایمان، سه مرتبه آنالژزی اسپاینال داده شد.

بحث :
به نظر میرسد ترکیبی از همکاری گروهی بین ماماها، متخصصین زنان، متخصصین بیهوشی و متخصصین کودکان در ترویج زایمان طبیعی بدون درد بتواند نقطه امیدی در افزایش ایمنی زایمان طبیعی بدون درد و کاستن از درخواست سزارین توسط مادران باردار باشد. همانگونه که در نمودار 1 چنین کاهشی در سزارین را شاهد هستیم. جدول 1 نگرانیهای موجود در زمینه احتمال افزایش سزارین متعاقب زایمان بیدرد بخصوص اپیدورال را برطرف مینماید زیرا اگرچه احتمال سزارین یک زن اپیدورال شده دو برابر زنیست که در حال زایمان بادرد است ( 7.73% در مقابل 4.62% و P>0.05) ولی نه تنها این عدد از نظر آماری با اهمیت نیست بلکه حتی بسیار دورتر از آمار سزارین الکتیو کشور (45% در خوشبینانه ترین وضعیت) می باشد(P=0.0009).

در انتخاب روش تسکین درد با حداقل خطر طولانی شدن مراحل زایمان همانگونه که نتایج نشان میدهد روش اسپاینال بهتر از اپیدورال می باشد. در مطالعه مارکوس ویدال 25میکروگرم فنتانیل اسپاینال بکار رفته بوده است و مدت زایمان تفاوتی با اپیدورال نداشته است(4) . در مطالعه ای که ما انجام دادیم دوز فنتانیل سه برابر بوده و مدت زایمان کوتاهتر از سایر مطالعات شده است. روش اپیدورال اگرچه طول مدت زایمان را نسبت به زایمان بادرد زیاد میکند ولی این مسئله اهمیت آماری ندارد. مقایسه اسپاینال و اپیدورال تفاوت با اهمیتی را در مدت زمان فاصله بین تزریق تا خروج جنین نشان میدهد. اسپاینال سریعتر از اپیدورال به اتمام زایمان منجر شده است(CI=95%)همچنین موارد نیاز به وکیوم و فورسپس در روش اپیدورال زیادتر از اسپاینال است(P<0.05). در سایر مقالات مانند مطالعه S. Skarblin همین نتیجه یافت شده است(5).او افزایش نیاز به فشار بر روی فوندوس رحم را ناشی از اپیدورال دانسته است. محدودیت روش اسپاینال کوتاه بودن مدت اثر فنتانیل است. با تزریق ml3 فنتانیل(micg150) میتوان برای مدت حدود 3 الی 4 ساعت بیدردی داد.

در مواردی که اثر اسپاینال قبل از خروج جنین به پایان برسد تجویز انتونکس بعنوان اولین گام پیشنهاد مناسبی است. در صورت مقاوم بودن درد به انتونکس و تقاضای بیمار میتوان روش اسپانال را تکرار کرد. روش اپیدورال بدلیل امکان کاتتر گذاری در فضای اپیدورال و تکرار دارو در مواقع نیاز از چنین عیبی برخوردار نیست. بعلاوه طبق توصیه سایر محققین اگر نیاز به سزارین رخ دهد میتوان از راه کاتتر بیحسی مناسب سزارین را ایجاد نمود(6). یکی از راه حلهای پیشنهادی دیگر استفاده از روش ترکیبی اسپاینال و اپیدورال است(7). در این روش معمولا ابتدا 25 میکروگرم فنتانیل بعلاوه 2.5 میلی گرم بوپی واکائین در فضای اینتراتکال تزریق میشود و سپس کاتتر اپیدورال جهت ادامه بیدردی تعبیه میگردد. ولی ما بدلیل عوارض اپیدورال بر روی قدرت عضلانی بیمار، روش تزریق تک دوز بالای فنتانیل و اجتناب از اپیدورال را ترجیح میدهیم. Viitanen نیز روش تک دوز فنتانیل را بکار برده است اما از دوز کم و ترکیب با بوپی واکائین استفاده نموده است(8). نیاز به تکرار تزریق در پژوهش او دو برابر و رضایتمندی مادران نیز کمتر بوده است.

از نظر تاثیر روی آپگار نوزاد، یافته ها مشابه سایر تحقیقات بود(9 ـ 10) سه گروه زایمان بادرد، گروه انتونکس و گروه اسپاینال؛ آپگار تقریبا مشابهی داشتند که تفاوت معنی داری در بین آنها دیده نشد. بررسی رتروگرید نوزادان بدحال در بخش نوزادان و NICU نشان داد که زایمان بدون درد عامل بدحال بودن نوزادان نبوده است زیرا تعداد نوزادان بدحال محصول سزارین دوبرابر نوزادان متولد از زایمان بیدرد بود.البته چون آما سزارین نیز دو برابر زایمان طبیعی بوده است اختلاف مزبور برطرف میشود و تفاوتی بین دو گروه وجود ندارد.
اما در روش اپیدورال آپگار نوزادان کاهش بیشتری نسبت به اسپاینال داشته است. بنابراین روش اسپاینال بالقوه کمتر از اپیدورال برای نوزاد خطرآفرین است (7.09% آپگار کمتراز 9 در گروه اسپاینال در مقابل 13.91% در گروه اپیدورال ولی P=0.05).

جنبه ضد دردی روش اسپاینال از بقیه گروهها بیشتر و بهتر بوده است. علت تئوریک آن به وجود گیرنده های مخدری درد در ماده ژلاتینوزای نخاع و ماده خاکستری مربوط میشود. فنتانیل دقیقاً روی محلی که مرکز درد است نشسته و اثر می نماید؛ بنابراین شدت ضددردی آن بیشتر است. مطلوبتر بودن بیدردی فنتانیل اینتراتکال نسبت به بیحس کننده های اپیدورال بدلیل نداشتن اثرات بحسی روی وضعیت سنسوری و نداشتن بلوک حرکتی روی وضعیت موتور عضلات میباشد. تنها عارضه نسبتا آزارنده فنتانیل نخاعی، خارش نواحی مرکزی بدن و صورت است که در پژوهش Viitana هم گزارش شده است. خارش مزبور را میتوان با تزریق عضلانی یکی از سه داروی پرومتازین، دگزامتازون و یا دوز پائینی از نالوکسان(0.1 ـ 0.2 mg) درمان کرد. نالوکسان با دوز کم بدون از بین بردن آنالژزی فنتانیل میتواند خارش را برطرف کند.
ما تزریق اپیدورال مخدر را توصیه نمیکنیم زیرا همانگونه که در پژوهش Salem IC و همکارانش گزارش شده(12) میتواند موجب سدیشن مادر شود. علت آن نیز جذب سیستمیک داروهای اپیدورال است.

رضایتمندی مادران باردار در هر روش متناسب با اثربخشی آن روش در تسکین درد بوده است. مثلا در گروه اسپاینال که بیشترین کاهش درجه درد در مقیاس عددی صفر تا ده نمایان شده بود(95% کاهش در شدت درد)، بیشترین میزان رضایتمندی هم ابراز شده است که بترتیب 88.23% رضایت کامل، 11.77% رضایت متوسط و صفر درصد ناراضی بوده اند.
بدین ترتیب میتوان دریافت که روش انتونکس حداقل عوارض مادری و جنینی را دارد اگرچه بیدردی کاملی ایجاد نمیکند و رضایتمندی متوسطی برای مادر به همراه دارد. همچنین نتایج نشان میدهد که روش اساینال با فنتانیل نسبت به اپیدورال با بوپی واکائین دارای حداکثر اثرات دردزدایی و حداقل عوارض جنینی و مادری می باشد. برای برطرف کردن عیب کوتاه اثر بودن روش اسپاینال میتوان تجویز انتونکس را در مراحل اولیه زایمان پیشنهاد نمود. تا آنجا که درد زایمان به انتونکس جواب بدهد باید آنرا ادامه داد و زمانی که دیگر دردها با انتونکس تسکین نیابد اسپاینال با فنتانیل را انجام میدهیم. چنین بهره گیری از انتونکس باعث ذخیره زمان برای کاربرد بعدی اسپاینال تا پایان زایمان خواهد بود.

راه حل طولانی کردن اثر فنتانیل اسپاینال افزایش دادن دوز آن است. ما در این پژوهش دریافتیم که حتی با دوز 125 میکروگرم نیز خطر دپرسیون تنفسی مادر و جنین را تهدید نمی کند. البته پوزیشن نیمه نشسته مادر به منظور بالاتر نرفتن مخدر، تجویز اکسیژن به او، مانیتورینگ پالس اکسیمتری مادر و در دسترس بودن نالوکسان از الزامات این روش می باشد. علت پرهیز ما از اپیدورال جذب سیستمیک داروها، بلوک حرکتی و بلوک سمپاتیک احتمالی می باشد.

سپاسگذاری :
زحمات و همکاری رؤسای بیمارستانهای بهشتی(خانم دکتر زهرا علامه و خانم دکتر زهرا شهشان)، بیمارستان جرجانی(آقای دکتر حسین اخوان)، بیمارستان عیسی بن مریم(دکتر محمد احسان الماسی) و بیمارستان مهرگان(دکتر سید جعفر مجدالاشرافی) جای بسی سپاس و درود را دارد.
حامی مالی :
در تهیه وسایل مورد نیاز زایمان با انتونکس شرکت درمان گاز به این پروژه کمک نموده است.

منابع :
1. Sunil T Pandya. Labour analgesia : Recent advance. Indian J Anaesth. 2010 Sep–Oct; 54(5) : 400–408.
2. Cambic CR, Wong CA. Labour analgesia and obstetric outcomes.Br J Anaesth. 2010 Dec;105 Suppl 1 : i50 ـ 60.
3. Guasch E, Gilsanz F, Díez J, Alsina E. Maternal hypotension with low doses of spinal bupivacaine or evobupivacaine and epidural volume expansion with saline for cesarean section. Rev Esp Anestesiol Reanim 2010 May;57(5) : 267 ـ 74.
4. Marcos Vidal JM, Gutiérrez Fernández A, Cerón Peña L, Baticón Escudero PM, Gutiérrez Fernández J, Mourad MM. [Comparison of intrathecal fentanyl and bupivacaine in combined spinal ـ epidural obstetric analgesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008 Jun ـ Jul;55(6) : 341 ـ 7.

 

5. Skrablin S, Grgic O, Mihaljevic S, Blajic J.Comparison of intermittent and continuous epidural analgesia on delivery and progression of labour. J Obstet Gynaecol 2011;31(2) : 134 ـ 8.
6. Gilbertson L, Datta S. Regional anesthesia and analgesia in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol. 1993 Oct;5(5) : 652 ـ 6
7. Ranasinghe JS, Birnbach DJ. Progress in analgesia for labor : focus on neuraxial blocks. Int J Womens Health 2010 Aug 9;1 : 31 ـ 43.
8. Viitanen H, Viitanen M, Heikkilä M. Single ـ shot spinal block for labour analgesia in multiparous parturients. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Aug;49(7) : 1023 ـ 9.

9. Souza MA, Silva JL, Maia Filho NL. Combined spinal ـ epidural block versus continuous epidural block in labor analgesia for primiparous women : newborns and women outcomes. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009 Oct;31(10) : 485 ـ 91.
10. Talebi H, Nourozi A, Jamilian M, Baharfar N, Eghtesadi ـ Araghi P. Entonox for labor pain : a randomized placebo controlled trial. Pak J Biol Sci. 2009 Sp 1;12(17) : 1217 ـ 21.
11. Salem IC, Fukushima FB, Nakamura G, Ferrari F, Navarro LC, Castiglia YM, Ganem EM. Side effects of subarachnoid and epidural sufentanil associated with a local anesthetic in patients undergoing labor analgesia. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007 Apr;57(2) : 125 ـ 35

 

 

 

 

 

ضمائم :
نمودار 1 – سیر میزان سزارین الکتیودر یکی از بیمارستان مجری زایمان بدون درد
نمودار1 ـ با اجرای پروژه زایمان بدون درد در یکی از بیمارستانها و جذب ماماهای مطب دار به آن مرکز سیر صعودی سزارینهای الکتیو رو به کاهش گذاشت.

جدول1 ـ مقایسه رضایتمندی مادران از روش آنالژزی در هر گروه

   اسپاینال اپیدورال انتونکس
رضایت کامل 87.23%  28.57%  10.52%
رضایت متوسط 12.77% 42.855  26.03%  
ناراضی 0% 14.28% 15.78% 

جدول1 ـ گروه اسپاینال بیشترین رضایتمندی و کمترین نارضایتی را داشته است.

 

نمودار2 ـ مقایسه درصد سزارین در گروههای مورد مطالعه
نمودار2 ـ درصد سزارین در گروه زایمان بی درد به روش اپیدورال بیش از بقیه بوده است. میانگین احتمال نیاز به سزارین 4.62% بوده است.

نمودار3 ـ مقایسه مدت زایمان در هر گروه
نمودار3 ـ مقایسه اسپاینال و اپیدورال نشان میدهد که فاصله تزریق داروی نوروآگزیال تا خروج جنین در گروه اسپاینال کوتاه تر است.


نمودار4 ـ مقایسه درصد نیاز به وکیوم یا فورسپس در هرگروه
نمودار4 ـ اپیدورال برخلاف بقیه روشها منجر به افزایش نیاز به فورسپس یا وکیوم شده است(p<0.05).

 

نمودار 5 ـ مقایسه آینده نگر آپگار نوزادان در گروههای مختلف
نمودار5 ـ مطالعه آینده نگر آپگار نوزادان پس از هر نوع زایمان نشان میدهد که فقط در روش اپیدورال ممکن است آپگار نوزادان کاهش یابد.
نودار6 ـ بررسی گذشته نگر نوع تولد در نوزادان بدحال NICU و بخش نوزادان یکی از مراکز مجری طرح زایمان بیدرد
نمودار6 ـ بیشتر نوزادان بدحال؛ متولد شده از راه سزارین بوده اند. ولی فراوانی مزبور با میزان آمار سزارین ن مرکز هماهنگ بوده است و زایمان بدون درد نتوانسته عامل بدحال شدن نوزادان باشد.

نمودار7 ـ قدرت هر روش در کاهش شدت درد
نمودار7 ـ قبل و پس از شروع آنالژزی، شدت درد مادر باردار بر اساس مقیاس عددی صفر تا ده درد ارزیابی شده است. پس از تثبیت آنالژزی مجددا شدت درد ارزیابی گردید و درصد کاهش درد بعنوان قدرت ضددردی آن روش محاسبه شد. میانگین قدرتهای مزبور در نمودار فوق آمده است. اسپاینال و اپیدورال تفاوت معناداری نداشتند ولی هر دو از انتونکس قویتر بوده اند.


ديدگاه هاي بيان شده براي اين مطلب

ديدگاه خود را بيان کنيد

 علی عموشاهی 0 ديدگاه